TRONG VÒNG 14 NGÀY QUA ÔNG/BÀ

(Tại các mục 7, 8, 9 nếu có thì tích vào ô Có và điền các thông tin kèm theo, nếu không thì bỏ qua)

(Tại mục 10 tích vào các ô triệu chứng tương ứng, nếu không chỉ tích vào ô không có triệu chứng)